De ce să ne temem de « BARI »...
La congresul de anul acesta al Asociaţiei Americane de Diabet (American Diabetes Association - ADA) care a avut loc în New Orleans între 5 şi 9 iunie au fost prezentate mai multe studii care vor influenţa probabil gândirea terapeutică în anii care vor veni. Printre ele se numără studiul BARI 2D şi câteva studii privind tratamentul diabetului zaharat şi al obezităţii prin metode de chirurgie BARIatrică.
Deşi tematic foarte diferite, toate studiile mai sus menţionate sugerează faptul că tratamentul diabetului şi al complicaţiilor cardiovasculare ale acestuia sunt încununate de mult succes în mâinile experimentate ale unui chirurg! O perspectivă înspăimântătoare – nu-i aşa ? - pentru noi, medicii internişti. Dar să vedem despre ce este vorba. Vom dezbate cele două teme pe rând.
Studiul BARI 2D (Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes) a investigat 2.368 de pacienţi cu tip 2 de diabet şi boală coronariană stabilă urmăriţi pentru o perioadă medie de 5 ani. Intenţia a fost de a compara revascularizaţia miocardică precoce cu tratamentul conservativ medicamentos. În grupul de intervenţie, pacienţii au fost supuşi revascularizaţiei coronariene fie prin angioplastie percutanata, fie prin metode chirurgicale de bypass coronarian. Fiecare din aceste grupe a avut câte o grupă de control constând din pacienţi trataţi doar medicamentos. Studiul nu a fost conceput pentru a compara cele două metode de revascularizaţie între ele, ci doua strategii de tratament. Parametrii urmăriţi au fost mortalitatea, respectiv mortalitatea şi evenimentele cardiovasculare (infarct miocardic şi accidentul vascular cerebral).
O primă componentă a investigaţiei a urmărit comparaţia între tratamentul precoce prin metode de revascularizaţie cu tratamentul medicamentos. În ceea ce priveşte mortalitatea, nu au fost găsite diferenţe între terapii. Totul a devenit interesant în momentul în care s-a efectuat comparaţia între revascularizaţia chirurgicală şi tratamentul conservativ medicamentos. În subgrupul pacienţilor supuşi unei intervenţiile chirurgicale precoce, numărul infarctelor miocardice şi al accidentelor cerebrale ischemice a fost semnificativ redus. Aceste date sugerează că pacienţii cu tip 2 de diabet şi boală coronariană stabilă pot profita de pe urma bypass-ului coronarian precoce în ceea ce priveşte morbiditatea, dar nu mortalitatea.
O a doua componentă a investigaţiei a urmărit dacă tratamentul medicamentos cu medicamente menite să îmbunătăţească acţiunea insulinei (insulin sensitizers) comparativ cu terapii (inclusiv insulina) menite să ridice concentraţia insulinei, are efecte benefice asupra bolii cardiovasculare. Rezultatele celor două strategii de tratament au fost asemănătoare în ceea ce priveşte mortalitatea şi evenimentele cardiovasculare. Un rezultat important l-a constituit faptul că sub tratament cu roziglitazonă nu au fost înregistrate mai multe evenimente cardiovasculare, aşa cum sugeraseră studii anterioare.
Investigatorii au remarcat şi faptul că beneficiile tratamentului precoce prin bypass coronarian au fost remarcate preponderent în grupul de pacienţi trataţi cu medicamente care îmbunătăţesc acţiunea insulinei, sugerând importanţa combaterii insulinorezistenţei şi din punctul de vedere al endpoint-urilor cardiovasculare. Totuşi, această observaţie trebuie să fie validată şi de alte studii.
Tratamentul bariatric al obezităţii a câştigat tot mai mult teren în ultimii ani. Câteva metode de tratament bariatric sunt:
Proceduri predominant malabsorptive
Proceduri predominant restrictive (reduc dimensiunea stomacului)
Gastroplastie verticală (procedura Mason)
Procedură laparoscopică de aplicare a unui inel gastric “Gastric Band
Gastrectomie sleeve (reducere a volumului stomacului la aprox 15%, laparoscopică, ireversibilă)
Gastroplastie transorală
Metode combinate aplicând simultan ambele tehnici
Metodele bariatrice sunt folosite în special în tratamentul obezităţii morbide, refractare la metode convenţionale de tratament (dietetic şi medicamentos). În mod interesant, la pacienţii cu obezitate şi diabet zaharat, se obţine postoperativ nu doar o reducere în greutate, ci şi o ameliorare sau chiar remisiune a diabetului. Acest ultim aspect reprezintă o schimbare radicală în stabilirea indicaţiei terapeutice a metodei. Iată câteva date:
Gastric banding: remisiunea diabetului 48%;
Chirurgia bariatrică: remisiunea diabetului 83% (bypass gastric) şi până la 100% (diversiunea bilio-pancreatică).
Majoritatea pacienţilor ating 65 până la 90% din greutatea lor ideală, cu o uşoară superioritate pentru tratamentele chirurgicale comparativ cu banding-ul gastric.
Practic nu există nici un alt tratament care să poată prezenta rezultate atât de convingătoare în ceea ce priveşte nu doar ameliorarea ci şi REMISIUNEA diabetului zaharat, de aceea chirurgia bariatrică trebuie luată în serios ca opţiune terapeutica a diabetului. Un alt aspect interesant îl constituie faptul că ameliorarea echilibrului glicemic se produce la câteva zile după operaţie –deci înaintea oricărei scăderi în greutate - sugerând că modificările anatomice la nivelul stomacului şi intestinului subţire datorate chirurgiei produc modificări umorale de natură să crească eficienţa şi secreţia insulinei.
Totuşi, nu trebuie să cădem în capcana unei euforii precoce. În stabilirea indicaţiei unui astfel de tratament trebuie să ţinem seama de costurile operaţiei, de faptul că pacienţii pot avea postoperativ dificultăţi în alimentaţie şi în absorbţie necesitând o urmărire medicală de durată, etc. În favoarea acestei intervenţii vorbesc însă datele de mortalitate perioperatorie care sunt în jurul a 0.3 % (cu condiţia ca operaţia să fie efectuată în centre specializate), fiind comparabile cu cele ale colecistectomiei laparoscopice si de 5-10 ori mai mici decât - de exemplu - la o operaţie de bypass coronarian. Pe de altă parte, chirurgia bariatrică a produs pe o perioada de urmărire de 14 ani o reducere cu 30% a mortalităţii la pacienţii operaţi comparativ cu cei neoperaţi (Swedish Obesity Study), deci beneficiile prevalează clar.
Autorii studiilor prezentate la ADA au scos însă în evidenţă faptul că această metodă nu este recomandată decât anumitor pacienţi şi că va fi necesar în următorii ani să se definească mai clar grupele de pacienţi care profită de o astfel de intervenţie. Recomandările actuale sunt foarte diferite în funcţie de ţara de origine şi ţin cont doar de BMI (în general > 40 km/m2), precum şi de eşecul tratamentelor convenţionale aplicate anterior.
Autori : Dr. med. Alin Ştirban, Dr. med. Monica Negrean
Centrul de Diabet
Centrul Inimii şi de Diabet
Bad Oeynhausen, Germania
Surse suplimentare:
Diabetes Dispatch. Monday issue. June 8th 2009.
Wikipedia: The free enciclopedia. http://en.wikipedia.org/wiki/Bariatrics
