Congresul Societăţii Europene de Cardiologie – München 2008

Autori:

Dr. Paul Enuş-Răduca, Dr. Alexandra Pop

 Consiliul European de Resuscitare ( ERC ) recomanda încă din anul 2005 folosirea hipotermiei uşoare în protocolul ALS (Advanced Life Support), ca mijloc terapeutic de prevenire a leziunilor neuologice. Cu toate acestea studii retrospective ale ultimilor ani au arătat că importanţa hipotermiei este subapreciată şi că metoda este prea puţin implementată chiar şi în ţări precum Statele Unite, Anglia sau Germania, unde este puţin probabil ca obstacolul financiar şi cel tehnic sau logistic sa fie singurele explicaţii [1] . În cadrul Congresului Societăţii Europene de Cardiologie desfăşurat anul acesta în München, au fost prezentate noi date menite să reaccentueze importanţa hipotermiei terapeutice, ca metodă de resuscitare eficientă, uşor de aplicat şi puţin costisitoare şi să atragă din nou atenţia asupra necesităţii implementării acesteia.

În ţările industrializate, incidenţa stopului cardiac extraspitalicesc este estimată la 36-128 la 100.000 locuitori pe an. Aproape 80% dintre pacienţii care supravieţuiesc în urma unui stop cardiac se află în comă cel puţin o oră [2] . Hipotermia terapeutică reprezintă o metodă nouă şi eficientă pentru neuroprotecţia pacienţilor post stop cardiac. Se presupune că ea ar inhiba multe dintre reacţiile chimice asociate cu leziunile de reperfuzie. Aceste reacţii includ producţia de radicali liberi de oxigen, eliberarea de aminoacizi excitatori şi tulburări ale metabolismului calciului, care la rândul lor pot produce leziuni mitocondriale şi apoptoză. Conform guideline-urilor ERC, la pacienţii inconştienţi care prezintă circulaţie spontană după un stop cardiac extraspitalicesc datorat unei fibrilaţii ventriculare, se recomandă hipotermia uşoară la 32 - 34 ºC. Răcirea corpului trebuie începută cât mai curând posibil şi continuată cel puţin 12 – 24 ore. Hipotermia terapeutică ar putea fi benefică de asemenea şi pacienţilor care au supravieţuit unui stop cardiac pe fondul unui ritm care nu necesită defibrilare sau unui stop cardiac intraspitalicesc [3] .

Guideline-urile actuale nu specifică însă care este metoda optimă de răcire ( de suprafaţă sau intravasculară ). M. Forkmann şi colaboratorii săi de la Universitatea Tehnologică din Dresda (Germania) au analizat răspunsul hemodinamic la hipotermia uşoară aplicată la 40 de pacienţi, care au fost randomizaţi în două grupe: la 20 dintre aceştia a fost aplicată tehnica intravasculară, la ceilaţi 20 fiind aplicată răcirea de suprafaţă [4] . La primii pacienţi, temperatura ţintă de 33 ºC a fost atinsă după 126 minute, în comparaţie cu cei răciţi prin metoda de suprafaţă, la care o temperatura minimă de 35,2 ºC a fost atinsă după 432 minute. Analiza parametrilor hemodinamici a demonstrat că la pacienţii supuşi metodei invazive de răcire, indexul rezistenţei vasculare sistemice a fost semnificativ crescut, frecvenţa cardiacă semnificativ scăzută, indexul volumului bătaie şi saturaţia în oxigen a sângelui venos au fost semnificativ crescute în comparaţie cu pacienţii răciţi prin metoda de suprafaţă. Concluzia autorilor este: 1) hipotermia obţinută prin răcirea intravasculară este mai rapidă şi ar trebui preferată din acest motiv celei de suprafaţă; 2) hipotermia uşoară exercită efecte hemodinamice benefice şi poate fi privită ca terapie inotropă adiţională, pentru evitarea efectele nedorite ale substanţelor vasoactive.

C. Jacobshagen şi colaboratorii săi de la Universitatea Georg – August din Göttingen au analizat şi ei beneficiile hipotermiei terapeutice obţinute prin tehnica intravasculară [5] . Datorită faptului că mare parte a dispozitivelor de răcire de suprafaţă sau intravasculară sunt scumpe şi prin urmare disponibile în puţine spitale, ei au utilizat alternativa ieftină, dar eficientă, a  administrării de volume mari de fluid rece intravenos. Autorii au examinat influenţa infuziei intravenoase a unui volum mare de fluid asupra funcţiei respiratorii, ştiut fiind faptul că la pacienţii resuscitaţi funcţia ventriculului stâng este frecvent redusă.

Studiul a fost realizat retrospectiv pe 52 de pacienţi, a căror temperatură corporală a fost scăzută prin infuzia venoasă a unei soluţii saline la temperatura de 2 – 4 ºC. Temperatura ţintă de 32 – 34 ºC a fost atinsă după aproximativ 4 ore. În această perioadă o cantitate totală de 3±0,33 l de soluţie salină a fost administrată. În ciuda unei reduceri semnificative a funcţiei ventriculare stângi ( FE – fracţia de ejecţie – 39,2±7,6% ) „situaţia” respiratorie a pacienţilor nu s-a deteriorat. Înainte de începerea administrării soluţiei saline, presiunea parţială medie a oxigenului (PaO 2 ) a fost de 142,3±31,5 mmHg în condiţiile utilizării unei FiO 2 ( fracţia de oxigen inspirat ) de 0,85 şi a unei PEEP ( presiunea expiratorie pozitivă ) de aproximativ 7,7 mbar. Pe parcursul scăderii temperaturii corporale sub valoarea de 34 ºC, FiO 2 a putut fi scăzută la 0,63, menţinându-se PEEP la acelaşi nivel, în aceste condiţii pacienţii prezentând o PaO 2 medie de 136±22,2 mmHg. Continuând infuzia salină pâna la scăderea temperaturii sub 33 ºC, PaO 2 s-a menţinut stabilă iar FiO 2 a putut fi scăzută în continuare evitând astfel riscul apariţiei leziunilor prin expunere prelungită la concentraţii crescute de oxigen in aerul respirat .

Autorii au tras concluzia că infuzia unui volum mare, rece ca gheaţa, de soluţie salină este o metodă eficientă, sigură şi necostisitoare pentru inducerea unei hipotermii neuroprotective. În ciuda unei fracţii de ejecţie scăzute la pacienţii resuscitaţi, infuzia intravenoasă de volume mari de lichid nu deteriorează funcţia respiratorie.